取消原有的门诊统筹单日支付限额；取消参保户籍的限制，允许非本地户籍的人员持居住证在常住地、就业地参加居民医保；增强生育待遇保障，增强在校学生就医保障；建立居民医保“连续参保激励”与“基金零报销激励”机制……昨日（3月28日），在自治区政府新闻办召开的新闻发布会上，自治区医保局等相关部门负责人从待遇保障、就医服务等方面解读《广西城乡居民基本医疗保险实施办法》（以下简称《实施办法》）亮点内容。
■亮点：建立参保激励和约束长效机制 具体措施：“两个激励”“两个约束”
【解读】
自治区医保局副局长姚方介绍，“两个激励”指的是连续参保和医保基金零报销有激励。连续参保激励是自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，大病保险最高报销额度每年递增2000元。医保基金零报销激励是对从2025年起当年居民医保零报销的参保人员，次年提高大病保险最高报销额度2000元。需要特别说明的是，连续参保激励和基金零报销激励累计提高总额不超过全区居民大病保险原最高报销额度的20%。
举例：
张三从2025年起参保，未使用过医保报销，下一年他的大病保险最高报销额度会增加2000元。如果他自2025年起连续参保到2029年，后面只要持续参保，他的大病保险最高报销额度会再逐年增加2000元。
“两个约束”指的是未在集中征缴期参保或未连续参保有约束，设置了固定等待期和变动等待期。自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月，待遇等待期间发生的门诊、住院等医疗费用不能享受医保报销。未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。
举例：
李四未在广西规定的集中征缴期（2024年9月1日至12月31日）参加2025年度居民医保，如果他于2025年1月2日参保缴费，将会设置固定待遇等待期3个月，在待遇等待期期间，他不能享受医保报销，则自4月2日以后才能享受医保待遇。
姚方表示，考虑到参保人的实际情况，提出允许参保人通过缴费修复变动等待期，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。但是需要特别注意的是，连续断缴4年及以上的，通过缴费修复以后仍需最少等待6个月。同时还会降低大病保险最高报销额度，每断保1年，降低居民大病保险最高报销额度2000元。
■亮点：待遇保障水平有所提升 具体措施：“两取消”“三增强”
【解读】
《实施办法》在待遇保障等方面保持整体水平相对稳定，参保人员看病时的报销比例不会降低，在确保政策延续性和医保基金稳健运行的前提下，待遇水平有所提升，在一些特定情况下，参保人员所获得的医保报销待遇会比政策调整前多一些。
姚方介绍，具体主要体现为“两取消”：一方面，取消原有的门诊统筹单日支付限额，今后参保群众看普通门诊疾病，报销不再受单日限额的限制。也就是说，原来普通门诊每天只能在75元的限额内才能报销，超出限额部分不报销，现在超出了单日限额也可以报销。另一方面，取消参保户籍的限制，允许非本地户籍的人员持居住证在常住地、就业地参加基本医疗保险。例如外出务工人员到了务工地，即便没有当地的户籍，也可以用居住证参保。
“三增强”即增强对急诊抢救、院前急救的待遇保障，将门诊统筹难以覆盖的急诊抢救、院前急救费用纳入报销范围。增强生育待遇保障，将限制生育使用的项目和药品按照甲类医药费用纳入医保报销。增强在校学生就医保障，将参保学生在学校卫生室就医门诊统筹报销比例最高90%统一确定为90%，比普通居民在卫生室报销比例提高5%。
■亮点：对新生儿制定有特殊的关爱保障政策 具体措施：补助政策不受限、扩大就医保障范围等
【解读】
姚方介绍，在参保时限方面，补助政策不受限。新生儿只要在出生后3个月内参保缴费，均可获得参保财政补贴，不受其他群体必须在每年6月30日前完成参保缴费才可获得财政补贴的时间限制。
在参保待遇方面，新生儿待遇可追溯。即新生儿出生后3个月内完成参保登记的，医保待遇可追溯至出生之日起，这意味着新生儿从呱呱坠地那一刻起所产生的符合医保政策范围内的医疗费用，都能按规定报销，有效减轻家庭的医疗负担。
在报销范围方面，扩大新生儿就医保障范围。目前广西已将新生儿暖箱、新生儿监测、新生儿蓝光治疗等多项涉及新生儿的医疗服务项目纳入医保支付范围，将新生儿护理、心电监测、体外人工膜肺（ECMO）等多项医疗服务项目提高医保报销比例，进一步降低新生儿就医负担。
在参保流程方面，推行高效办成新生儿出生“一件事”。广西创先实行新生儿“预参保登记”制度，出生后即使尚未办理户籍登记，也可在出生定点医疗机构直接完成参保登记，通过线上参保、线上缴费，即时享受基本医疗保险待遇。同时，医保、卫生健康、公安、税务等部门联办开展新生儿出生“一件事”服务，推行出生医学证明办理、出生登记户口、办理城乡居民基本医疗保险参保登记等相关服务，简化办理流程，为群众节省了时间和精力，实现便民利民。
延伸数据——
根据广西医保结算的实际数据分析，青壮年群体面临的患病风险不低，且高额医疗费用风险也不低。
以25～34岁、35～44岁、45～54岁这三个年龄段的人员为例，这三个年龄段的住院率分别是10.73%、10.48%、14.4%。25～34岁的人正值青壮年，住院率是10.73%，这是指住院的人数。以人次来看，这三个年龄段分别是14.03%、15.17%、23.31%，这意味着平均每10个年轻人里面，就有1个人每年要住院1次，这个比例不算低。
其次，从这三个年龄段的次均费用来看，次均住院费用分别是5934元、6774元、7356元，最少也近6000元。这三个年龄段最高的费用分别是269万元、270万元、333万元。
记者：彭媛媛
通讯员：龙以欣
编辑：韦玮
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